???? سیانوز در سگ و گربه فصل ۲۷ – راهنمای کامل تشخیص و مدیریت
این نوشتار یک جمعبندی کامل، مفصل و آموزشی از مبحث سیانوز (Cyanosis) در سگ و گربه بر اساس مرجع اصلی (کتاب اتینجر) است. سیانوز به تغییر رنگ آبی پوست یا مخاط ناشی از غلظتهای بالای هموگلوبین بدون اکسیژن در گردش در مویرگهای سطحی گفته میشود. در این راهنما، تمام مباحث از تعریف، فیزیولوژی، طبقهبندی، علل، ارزیابی بالینی، تشخیص تا مدیریت بهطور کامل گردآوری شده است.
???? مقدمه و تعریف
سیانوز از کلمهی یونانی kuaneos به معنای آبی تیره گرفته شده است و به تغییر رنگ آبی پوست یا مخاط ناشی از غلظتهای بالای هموگلوبین (Hb) بدون اکسیژن در گردش در مویرگهای سطحی اشاره دارد. سیانوز بهراحتی در مناطقی با عروق سطحی غنی و بافت پوشانندهی نازک مانند پلانوم بینی، لالههای گوش، محوطه دهان، آلت تناسلی، ولوا، بستر ناخن و پدهای پا شناسایی میشود.
سیانوز به دو دستهی مرکزی یا محیطی طبقهبندی میشود که نوع مرکزی شایعتر است. سیانوز مرکزی بیشتر توسط کاهش اشباع اکسیژن شریانی (SaO₂) ثانویه به بیماریهای قلبی-ریوی، یا توسط هموگلوبینوپاتیها که اکسیژن (O₂) را بهطور کافی حمل نمیکنند، ایجاد میشود.¹ در مقابل، سیانوز محیطی با SaO₂ طبیعی مشخص میشود و از تنگی عروق و کاهش جریان خون محیطی ناشی میشود.¹
???? فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اکسیژن به دو شکل در خون حمل میشود: حلشده در پلاسما و متصل به Hb. فشار اکسیژن شریانی طبیعی (PaO₂) در یک فردی که هوای اتاق را تنفس میکند (کسر اکسیژن استنشاقی [FiO₂] ۲۱٪) در سطح دریا (فشار اتمسفر ۷۶۰ میلیمتر جیوه) ۸۰-۱۰۰ میلیمتر جیوه است.²
مقدار O₂ حلشده فقط ۱-۲٪ از غلظت کل O₂ خون را تشکیل میدهد، اما این همان کسری است که بهطور بالینی در آنالیز گازهای خون با PaO₂ اندازهگیری میشود.² در مقابل، اکثر O₂ خون با Hb ترکیب شده است و مقدار متصلشده بهطور مستقیم با PaO₂ مرتبط است، رابطهای که در منحنی تفکیک O₂ نشان داده شده است (شکل ۲۷.۱).²
هیپوکسمی به طور کلی به عنوان SaO₂ کمتر از ۹۵٪ یا PaO₂ کمتر از ۸۰ میلیمتر جیوه تعریف میشود.³ هیپوکسمی شدید و بالقوه تهدیدکنندهی زندگی به عنوان SaO₂ کمتر از ۹۰٪ یا PaO₂ کمتر از ۶۰ میلیمتر جیوه تعریف میشود؛ با این حال، حیوانات با بیماری مزمن تنفسی مکانیسمهای جبرانی ایجاد میکنند که میتواند شدت علائم تنفسی را در یک PaO₂ معین کاهش دهد.
???? تشخیص سیانوز و تأثیر غلظت هموگلوبین
سیانوز تنها زمانی قابلتشخیص است که غلظت Hb بدون اکسیژن در خون مویرگی از ۵ گرم/دسیلیتر تجاوز کند، که معادل ۳ گرم/دسیلیتر داکسیهموگلوبین در خون شریانی است.⁴
- سگها با Hb طبیعی (۱۴-۲۰ گرم/دسیلیتر)⁵: سیانوز در SaO₂ < ۷۹-۸۵٪ (PaO₂ < ۴۴-۵۰ میلیمتر جیوه)
- گربهها با Hb طبیعی (۱۱-۱۶ گرم/دسیلیتر)⁵: سیانوز در SaO₂ < ۷۳-۸۱٪ (PaO₂ < ۳۹-۴۵ میلیمتر جیوه)
نکته مهم مقدار Hb بدون اکسیژن مورد نیاز برای تولید همان میزان سیانوز بسته به غلظت کل Hb بهطور قابلتوجهی متفاوت است. به همین دلیل:
- سیانوز ممکن است در حیوانات کمخون با هیپوکسمی شدید تشخیص داده نشود (نیاز به SaO₂ بسیار پایینتر برای مشاهده).
- سیانوز در حیوانات با اریتروسیتوز یا پلیسیتمی در SaO₂ بالاتر بهراحتی قابلمشاهده است.
فرمول تخمین SaO₂ مورد نیاز برای مشاهدهی سیانوز
مثال:
- کمخون (Hb=6 g/dL, Hct=18%): سیانوز در SaO₂ < ۵۰٪ (PaO₂ < ۲۷ میلیمتر جیوه)
- پلیسیتمیک (Hb=24 g/dL, Hct=72%): سیانوز در SaO₂ < ۸۷٪ (PaO₂ < ۵۳ میلیمتر جیوه)
⚠️ نتیجه: سیانوز یک نشانگر غیرحساس از غلظت کل O₂ خون است.
عوامل مؤثر بر تشخیص سیانوز:
- پوست یا مخاط تیرهرنگ
- نور روز یا منابع نور مصنوعی
- عوامل فیزیولوژیک که میل ترکیبی Hb به O₂ را تغییر میدهند (جابهجایی منحنی تفکیک):
• جابهجایی به چپ (افزایش میل ترکیبی) ← کاهش PaO₂ مورد نیاز برای سیانوز
• جابهجایی به راست (کاهش میل ترکیبی) ← افزایش PaO₂ مورد نیاز برای سیانوز
???? طبقهبندی و علل سیانوز
???? سیانوز مرکزی
سیانوز مرکزی در سطوح پوستی و مخاطی در سراسر بدن وجود دارد و بیشتر توسط بیماریهای تنفسی یا قلبی-عروقی که منجر به هیپوکسمی میشوند و گاهی توسط وجود Hb غیرطبیعی ایجاد میشود.
اختلالات قلبی-ریوی که SaO₂ را کاهش میدهند، این کار را از طریق پنج مکانیسم کلی انجام میدهند:²
۱. کاهش PiO₂
- کاهش تنش اکسیژن استنشاقی
- بیشتر با ارتفاعات بالا مرتبط است
- به دلیل مکانیسمهای جبرانی، به ندرت علت اصلی است
۲. هیپوونتیلاسیون
- کاهش تهویهی کلی ← ↑PaCO₂ ← ↓PAO₂
- ویژگیها: گرادیان طبیعی A-a، هیپرکاپنی، پاسخ خوب به اکسیژن
- علل: اختلال مرکز تنفسی، آسیب نخاع گردنی، بیماریهای اتصال عصبی-عضلانی، میوپاتیها، اتساع شدید شکم، نقایص دیوارهی قفسهی سینه
۳. ناهماهنگی V/Q
- شایعترین علت هیپوکسمی
- عدم تعادل تهویه و جریان خون در ریه
- علل: بیماریهای پارانشیم ریوی، راههای هوایی، فضای پلور، سیستم قلبی-عروقی
۴. اختلال در انتشار
- اختلال در انتقال O₂ آلوئول-مویرگ (التهاب، بیماری بینابری، ادم)
- بهندرت علت اولیه در حالت استراحت
- اغلب با ناهماهنگی V/Q همراه است
۵. شانت از راست به چپ
- شانت داخل ریوی: پرفیوژن به آلوئولهای تهویهنشده (V/Q = ۰) ← خون بدون اکسیژن وارد گردش سیستمیک میشود.
- شانت خارج ریوی: بیماریهای مادرزادی قلبی سیانوتیک (تترالوژی فالوت، نقایص سپتوم با فشار خون ریوی، جابهجایی عروق بزرگ)
- سندرم آیزنمنگر: شانت چپ-به-راست ← معکوس به راست-به-چپ ← سیانوز و اریتروسیتوز ثانویه
- سیانوز افتراقی: در مجرای شریانی باز معکوس ← سیانوز قسمت عقبی بدن، قسمت جلویی صورتی
???? هموگلوبینوپاتیها
هموگلوبینوپاتی به ناهنجاریهای Hb اشاره دارد که در اتصال طبیعی مولکولهای O₂ اختلال ایجاد میکنند. بیشتر هموگلوبینوپاتیها غلظت کل O₂ خون را کاهش میدهند، اما منجر به هیپوکسمی نمیشوند (PaO₂ طبیعی).¹¹
متهموگلوبینمی شایعترین هموگلوبینوپاتی است و به تجمع متهموگلوبین (MetHb) بیش از ۲-۳٪ از غلظت کل Hb اشاره دارد.¹²
???? متهموگلوبینمی اکتسابی
- شایعترین
- پس از مواجهه با سموم اکسیداتیو:
• استامینوفن
• مشک اسکانک
• بنزوکائین
• نیتریتها/نیتراتها¹³ - شروع حاد سیانوز
- معمولاً کمخونی همولیتیک همزمان با اجسام هاینز
- علائم آشکار هیپوکسی بافتی
???? متهموگلوبینمی ارثی
- نادر
- نتیجهی کمبود سیتوکروم b₅ ردوکتاز¹²,¹⁴
- سیانوز پایدار
- معمولاً اریتروسیتوز ثانویه
- علائم بالینی خفیف و بهخوبی تحمل میشوند (در غیاب بیماریهای همراه یا مواد اکسیداتیو) – شکل ۲۷.۲
???? سیانوز محیطی
سیانوز محیطی به دلیل اکسیژنرسانی ناکافی خون مویرگی محیطی از تنگی عروق، کاهش پرفیوژن، یا به عنوان امتداد سیانوز مرکزی ناشی میشود.¹⁵
- علل: بیماریهای مختلکننده جریان خون شریانی (آمبولی/ترومبوآمبولی – فصل ۲۳۸) یا وریدی (ترومبوز، انسداد خارجی)، اریتروسیتوز، هیپوترمی، افت فشار خون
- ویژگی: SaO₂ سیستمیک طبیعی است و سیانوز به اندامهای انتهایی محدود میشود.
???? ارزیابی بالینی
ارزیابی با بررسی دقیق تاریخچهی بالینی (فصلهای ۱ و ۲) و معاینهی فیزیکی (فصل ۳) آغاز میشود که معمولاً پزشک را به سمت علت سیانوز هدایت میکند.
تمرکز اولیه: ارزیابی ناراحتی تنفسی (فصلهای ۳۷، ۱۲۳) به دو دلیل:
- ⚠️ تأخیر در تشخیص و درمان میتواند عواقب تهدیدکنندهی زندگی داشته باشد.
- عدم وجود ناراحتی تنفسی معمولاً نشاندهندهی بیماری مادرزادی قلبی سیانوتیک، هموگلوبینوپاتی، اریتروسیتوز یا سیانوز محیطی است.
معاینهی فیزیکی:
- وسعت سیانوز (فقط اندامهای انتهایی، منتشر، افتراقی)
- دیوارهی قفسهی سینه برای نقایص (فصل ۲۲۲)
- الگوی تنفسی (فصل ۳۷)
- ناهنجاریهای سمع قلبی-قفسهای (فصلهای ۳۸، ۲۱۲، ۲۱۷)
- لمس نبض (فصل ۳۹)
- ناهنجاریهای عصبی (فصل ۲۴۱)
- لمس شکم و شواهد تروما (فصل ۱۱۹)
نکات کلیدی:
- ادم ریوی کاردیوژنیک ← ناراحتی تنفسی + کراکل/ویز + سوفل همزمان¹⁶
- عدم وجود سوفل، بیماری قلبی را رد نمیکند (فصل ۲۲۹).
- در گربهها: صدای گالوپ، تاکیکاردی، تاکیپنه و هیپوترمی ← علت کاردیوژنیک (فصل ۲۳۴)¹⁷
- آریتمیها ← میتوانند در غیاب سوفل نشاندهندهی بیماری قلبی باشند (فصل ۲۳۰).
???? تشخیص
???? گازهای خون شریانی
- استاندارد طلایی برای تشخیص هیپوکسمی
- معمولاً به دلیل عدم دسترسی، نیاز به آموزش و نیاز به آرامبخشی در برخی حیوانات انجام نمیشود (فصل ۷۴)
???? پالس اکسیمتری (SpO₂)
- تخمین غیرتهاجمی و مداوم SaO₂
- طبیعی: > ۹۵٪
- محدودیتها: تخمین است، در محدودههای پایین خطا افزایش مییابد، تحت تأثیر پیگمانتاسیون، پرفیوژن، کمخونی شدید و دیسهموگلوبینها قرار میگیرد.¹⁸⁻²¹
- در متهموگلوبینمی: SpO₂ بین ۷۵-۸۵٪¹¹,¹⁴,²²
???? پالس CO-اکسیمتری
- فناوری مشابه با اندازهگیری در چندین طول موج
- اثر دیسهموگلوبینها بر SpO₂ را خنثی میکند²³
- مزیت: تخمین غیرتهاجمی و مداوم غلظت کل Hb²³
???? تست نقطهای (Spot Test)
- ۱-۳ قطره خون روی کاغذ صافی سفید
- MetHb بالا: قهوهای شکلاتی
- هیپوکسمی: قرمز تیره/بنفش ← در معرض هوا قرمز روشن میشود
- نمونههای شریانی بهترین نتایج را دارند، اما وریدی نیز قابلاستفاده است.
???? Delta-Glu (گلوکز)
- تفاوت گلوکز خون بین اندامهای سیستمیک و محیطی
- گربه: ≥ ۳۰ mg/dL (۱.۶۷ mmol/L)
- سگ: ≥ ۱۶ mg/dL (۰.۹ mmol/L)
- مفید در تشخیص ترومبوآمبولی شریانی²⁴
???? BNP (ناتریورتیک پپتید)
- تشخیص علل قلبی از غیرقلبی ناراحتی تنفسی در گربهها²⁵
???? رادیوگرافی قفسهی سینه
- بیماری پارانشیمی، انسدادی راه هوایی، الگوی عروقی شریانی، بیماری فضای پلور، ناهنجاریهای قلبی
???? CT قفسهی سینه
- تشخیص ترومبوآمبولی ریوی و علل تنفسی هیپوکسمی (فصل ۲۱۲)²⁶,²⁷
???? اکوکاردیوگرافی
- استاندارد طلایی برای رد/تأیید بیماری ساختاری قلبی (فصل ۹۷)
- اکوکاردیوگرافی با کنتراست ("مطالعهی حباب") ← تشخیص شانتهای راست-به-چپ (فصل ۲۳۱)²⁸
???? مدیریت
???? سیانوز مرکزی با ناراحتی تنفسی
- نیاز به مداخلهی درمانی فوری (فصل ۱۲۳)
- مکمل اکسیژن ← فوراً به همهی موارد (به جز شانت راست-به-چپ)
- نارسایی قلبی ← تشخیص زودهنگام و درمان متناسب (فصل ۲۲۹)
- توراسنتز ← در موارد با بیماری فضای پلور (فصل ۹۲)
- بیماریهای پارانشیم ریوی و راه هوایی ← درمانهای مختص بیماری
- ایجاد باز بودن راه هوایی و تهویهی کمکی ← در موارد با پاسخ ناکافی به O₂ یا با خستگی (فصل ۱۲۳)
???? متهموگلوبینمی اکتسابی
- حذف سم
- متیلن بلو – درمان انتخابی¹¹,²⁹⁻³²
- N-استیلسیستئین
- انتقال خون (در موارد شدید)
- توجه: درمان با اکسیژن کمکی خواهد بود (MetHb نمیتواند O₂ را متصل کند).
???? سایر موارد
- متهموگلوبینمی ارثی بدون عارضه: نیازی به درمان اورژانسی ندارد.¹²
- بیماری مادرزادی قلبی سیانوتیک: اکثر حیوانات در حالت استراحت راحت هستند و نیازی به مداخلهی اورژانسی ندارند.
- سیانوز محیطی: بهندرت تهدیدکنندهی زندگی است؛ درمان به سمت برطرفکردن فرایند بیماری زمینهای هدایت میشود.
