???? هیپرهمی در سگ و گربه فصل ۲۶ – راهنمای کامل تشخیص و علل
این نوشتار یک جمعبندی کامل، مفصل و آموزشی از مبحث هیپرهمی (Hyperemia) در سگ و گربه بر اساس مرجع اصلی (کتاب اتینجر) است. هیپرهمی به افزایش خون در عروق بافت گفته میشود و یکی از یافتههای مهم در معاینهی غشاهای مخاطی است که میتواند نشاندهندهی طیف وسیعی از شرایط فیزیولوژیک و پاتولوژیک باشد. در این راهنما، تمام مباحث از تعریف، انواع، علل، تشخیص افتراقی تا مدیریت عملی هیپرهمی بهطور کامل گردآوری شده است.
???? تعریف هیپرهمی
هیپرهمی به عنوان افزایش خون در عروق بافت تعریف میشود. ممکن است فعال یا غیرفعال باشد.
- هیپرهمی فعال: افزایش جریان خون آرتریولار (پیشمویرگی) به یک بافت.
• پاسخ فیزیولوژیک طبیعی به افزایش فعالیت متابولیک (مانند عضله در حال ورزش) – تحویل اکسیژن و مواد مغذی بیشتر
• پاسخ پاتوفیزیولوژیک کلیدی در التهاب
• علامت بالینی اصلی: اریتم (افزایش پرفیوژن بسترهای مویرگی با خون اکسیژندار) - هیپرهمی غیرفعال: احتقان ناشی از کاهش برداشت خون پسمویرگی – ایجاد اریتم نمیکند.
این فصل به هیپرهمی فعال عمومی غشاهای مخاطی محیطی میپردازد که بافتهای شاخصی برای وضعیت گردش خون به دلیل خونرسانی غنی و سهولت معاینه هستند (شکل ۲۶.۱).
???? ارزیابی بالینی هیپرهمی
هیپرهمی معمولاً در ابتدا به عنوان اریتم لثه و ملتحمه در طول معاینه تشخیص داده میشود.
- توجه: اطمینان حاصل کنید که اینها ناشی از التهاب لثه یا ملتحمه (هیپرهمی موضعی) نیستند. اگر التهاب لثه وجود دارد، مخاط باکال (buccal mucosa) باید بررسی شود.
- هیپرهمی همچنین ممکن است در اندامهای تناسلی تشخیص داده شود.
- در برخی موارد، اریتم پوستی نیز ممکن است یافت شود، بهویژه در نژادهایی با پوشش نازک مو، رقیقشدگی ملانین یا گوشهای بزرگ و ایستاده.
اصطلاح "غشاهای مخاطی تزریقی" (injected mucous membranes) بهطور متغیری به عنوان مترادف برای هیپرهمی/اریتم یا برای اشاره به شرایطی که با غشاهای مخاطی آجر-قرمز مشخص میشوند، استفاده میشود که اغلب با سپسیس، گرمای بیش از حد یا هیپوآدرنوکورتیسیسم مرتبط است.
???? تشخیص افتراقی اریتم
اگرچه "هیپرمیک" و "اریتماتوز" یکسان نیستند، این اصطلاحات گاهی بهجای یکدیگر استفاده میشوند.
اریتم ناشی از هیپرهمی ممکن است توسط موارد زیر ایجاد شود:
- اریتروسیتوز (افزایش تعداد گلبولهای قرمز)
- هموگلوبینمی (وجود هموگلوبین آزاد در پلاسما)
- درمان با Oxyglobin™ (هموگلوبین اصلاحشده) – با تاریخچه و هموگرام قابلرد است.
نکته برعکس، اریتم در یک حیوان کمخون کمتر واضح است. مخاط نوزاد نیز به دلیل حجم متوسط گلبولی بالا در دورهی جنینی، تا حدود ۶ هفتگی تیرهتر است (ویدئو ۲۶.۱).³
بهطور تجربی، مسمومیت با مونوکسید کربن و سیانید ممکن است باعث غشاهای مخاطی قرمز روشن شوند. در مورد اول این به دلیل تشکیل کربوکسیهموگلوبین است؛ در مورد دوم به این دلیل است که اکسیژن از هموگلوبین استخراج نمیشود؛ و در هر دو مورد احتمالاً یک پاسخ هیپردینامیک وجود دارد.⁴ این مسمومیتها بیشتر در سگها و گربههای با استنشاق دود مواجه میشوند، جایی که غشاهای مخاطی قرمز بهطور متناقض گزارش میشوند و سایر علائم غالب هستند.⁵⁻⁷
???? کنترل عروق و تفسیر CRT
همانند سایر بافتها، جریان خون از طریق غشاهای مخاطی توسط بروندهی قلبی و تون عروق آرتریولار تعیین میشود. هیپرهمی بدون اتساع عروق نمیتواند رخ دهد، و به این ترتیب علل هیپرهمی علل اتساع عروق خواهند بود، اگرچه همهی علل اتساع عروق باعث هیپرهمی نمیشوند.
کنترل تون وازوموتور:
- کنترل موضعی (ذاتی): محصولات متابولیک، اندوتلین-۱، نیتریک اکسید (NO)، ترومبوکسان A2، پروستاسیکلین، هیستامین، برادیکینین¹,⁹
- کنترل بیرونی: رفلکسهای نوروهورمونال سیستم عصبی خودمختار (ترشح استیلکولین، اپینفرین و نوراپینفرین)¹,⁹
تغییرات قابلتوجه نوسانی در رنگ لثه در سگهای دوبرمن پینچر، گلدن رتریور و سایر نژادهای سالم در طول معاینهی فیزیکی دیده شده است که به تنگی عروق ناشی از هیجان نسبت داده میشود.
زمان پر شدن مویرگی (CRT):
- معیاری از پرفیوژن مویرگی انتهایی
- معمولاً در حین معاینهی مخاط لثه تعیین میشود
- ذهنی بودن، ناسازگاری و علل مختلف تغییر CRT، کاربرد آن را در پزشکی انسان زیر سوال برده است.¹⁰ این عوامل احتمالاً بر قضاوت CRT در حیوانات نیز تأثیر میگذارند.
- تکنیک صحیح: فشار سبک به مدت ۱-۲ ثانیه برای رنگپریدگی بافت. فشار بیش از حد یا طولانیمدت، و تست مکرر در یک ناحیه، ممکن است منجر به پاسخ اغراقآمیز از هیپرهمی واکنشی شود (افزایش جریان خون به بالاتر از حد طبیعی به دنبال انسداد عروقی گذرا).
- CRT یک تست مستقل نیست و تفسیر باید در چارچوب سایر علائم بالینی باشد.
- برای غشاهای مخاطی هیپرمیک:
• CRT طبیعی (۰.۵-۲ ثانیه) تا سریع (< ۰.۵ ثانیه) ← بروندهی قلبی طبیعی تا افزایشیافته
• CRT طولانیشده (> ۲-۳ ثانیه) ← اتساع عروق شدید و خطر افت فشار خون مرتبط
???? علل هیپرهمی
????️ گرما و فعالیت بدنی
شایعترین علت هیپرهمی در سگ، پاسخ فیزیولوژیک طبیعی به افزایش گرما است (ویدئو ۲۶.۲؛ فصل ۱۳۰). افزایش گرما ممکن است داخلی یا خارجی باشد.
- گرمای داخلی: محصولات عادی متابولیسم برای دفع – گرمای داخلی بیش از حد لازم برای حفظ دمای طبیعی بدن. افزایش فعالیت بدنی باعث افزایش تولید گرما از عضلات اسکلتی میشود.
- گرمای خارجی: دمای بالای محیط یا منابع گرمایش خارجی – استرس گرمایی خارجی بار گرمایی داخلی را تشدید میکند (فصل ۱۳۰). افزایش رطوبت محیط نیز استرس گرمایی را تشدید میکند (کاهش اثربخشی خنکسازی تبخیری).
مکانیسم خنکسازی: افزایش جریان خون به پوست ← خنکسازی همرفتی (تا حدی) ← لهلهزدن (مکانیسم اصلی برای افزایش خنکسازی تبخیری – تسهیلشده توسط هیپرهمی مخاط دهان).
سیر گرمای بیش از حد:
- مرحله ۱: CRT طبیعی
- مرحله ۲: استرس گرمایی ← CRT سریع
- مرحله ۳: گرمازدگی و شوک ← رنگپریدگی و CRT طولانیشده¹⁵
سایر علل افزایش گرما: رفتار مرتبط با موقعیت (طبیعی یا غیرطبیعی)، وضعیت صرعی، مسمومیت با متالدئید، کار تنفس مرتبط با پلیرادیکولونوریت (فلج کونهوند).¹²⁻¹⁴ گربههای بیش از حد هیجانزده و/یا در معرض دمای بالای محیط ممکن است لهله بزنند و هیپرمیک باشند.
???? تب و سپسیس
تب (فصل ۱۶) یک پاسخ تطبیقی است و به خودی خود باعث هیپرهمی نمیشود. با این حال، تب اغلب به دلیل سپسیس است که ممکن است باعث هیپرهمی شود.
برخلاف هیپرترمی، جایی که اتساع عروق مناسب است، واسطههای التهابی در سپسیس باعث اتساع عروق نامناسب میشوند (ویدئو ۲۶.۳).¹⁶,¹⁷
فاز هیپردینامیک شوک سپتیک (بهندرت در گربهها تشخیص داده میشود):
- تب
- هیپرهمی
- CRT طبیعی تا افزایشیافته
- تاکیکاردی
ممکن است به شوک هیپودینامیک پیشرفت کند:
- مرحله ۱: CRT طولانیشده
- مرحله ۲: رنگپریدگی و هیپوترمی¹⁶,¹⁷
???? داروها و سموم
برخی داروها و سموم ممکن است باعث هیپرهمی شوند:
- آسپرومازین، فنوکسیبنزامین، پرازوسین (اما نه تامسولوسین) – مسدودکنندههای گیرندههای آلفا-آدرنرژیک ← حیوانات با هیپرهمی معمولاً آرام خواهند بود.
- اتانول – ممکن است باعث اتساع عروق محیطی شود (مکانیسم: تعدیل مکانیسمهای کنترل وازوموتور بیرونی).¹⁸ حیوانات با هیپرهمی ناشی از اتانول احتمالاً آتاکسیک خواهند بود. مصرف اتانول ممکن است ناشی از مسمومیت عمدی/تصادفی، بلع خمیر نان یا درمان مسمومیت با اتیلنگلیکول باشد (فصل ۱۳۲).¹⁹
- هیپرکاپنی ناشی از تنفس مجدد در طول بیهوشی – ممکن است بهطور مستقیم باعث اتساع عروق محیطی شود. اگر فشار خون و اکسیژنرسانی کافی باشند، غشاهای مخاطی ممکن است هیپرمیک باشند. (هیپرکاپنی ممکن است بدون این علائم رخ دهد).²⁰
???? هیپوآدرنوکورتیسیسم
برخی از سگهای مبتلا به هیپوآدرنوکورتیسیسم غیرمعمول و کلاسیک (فصل ۲۹۶) با هیپرهمی عمیق با CRT طولانیشده مراجعه کردهاند، و در برخی موارد در ابتدا به عنوان سپتیک تشخیص داده شدهاند.²¹
مکانیسم:
- کورتیزول برای پاسخ طبیعی به آدرنالین ضروری است و سنتز NO را مهار میکند.
- کمبود کورتیزول ← اتساع عروق.
یافتههای متغیر:
- برخی با رنگپریدگی ناشی از انقباض حجم و تنگی عروق محیطی مراجعه میکنند.
- نسبت سدیم:پتاسیم پایین و/یا عدم وجود استرس لوکوگرام اغلب وجود خواهد داشت.
- استفراغ طولانیمدت ممکن است غلظت پتاسیم سرم را کاهش دهد.
- التهاب نامرتبط ممکن است استرس لوکوگرام را تقلید کند.
- هیپوآدرنوکورتیسیسم همچنین ممکن است گاهی باعث تب شود.²²
توصیه: اندازهگیری سطح کورتیزول پایه یا انجام تست تحریک ACTH باید در موارد هیپرهمی غیرقابلتوضیح در نظر گرفته شود. (در تفسیر نتایج، احتمال نارسایی کورتیکواستروئیدی مرتبط با بیماری بحرانی نیز باید در نظر گرفته شود).²³
???? تومورهای ماستسل و هیستامین
هیستامین یک گشادکنندهی عروق قوی است، و سگهای مبتلا به تومورهای ماستسل (فصل ۳۲۷) گاهی با هیپرهمی دورهای خودمحدودشونده که با افزایش فعالیت یا دمای محیط مرتبط نیست، مراجعه میکنند. قرار گرفتن متناوب در معرض یک آلرژن نیز میتواند باعث این علامت شود.
اگر تاریخچه قرار گرفتن مکرر در معرض آلرژن را نشان ندهد و معاینهی کامل پوست تودهای را نشان ندهد، تصویربرداری و/یا آسپیراسیون طحال، کبد و مغز استخوان باید در نظر گرفته شود.
???? برافروختگی (Blushing)
برافروختگی یک هیپرهمی با تحریک عاطفی در انسان است. در بیشتر سگها و گربهها به دلیل خز، ملانین و محرکهای اجتماعی کمتر قابلتشخیص نیست.
با این حال، Pharaoh Hounds (که دارای خز نازک صورت و رقیقشدگی ملانین هستند) یک پاسخ برافروختگی قابلتشخیص با تنوع بیننژادی دارند. پاسخهای برافروختگی متغیر نیز بهطور حکایتی در Ibizan Hounds و گربههای Sphynx دیده شده است. برافروختگی توسط صاحبان به شادی درکشده نسبت داده میشود.
????⚕️ علائم وازوموتور یائسگی
مکانیسمهای تغییر یافته NO در علائم وازوموتور یائسگی در انسان نقش دارند. یک مدل حیوانی از اتساع عروق در دم موشهای اواریکتومیشده با ورزش اجباری وجود دارد، اما علائم وازوموتور پس از اواریوهیسترکتومی در سگها و گربهها تشخیص داده نشده است.²⁴
