???? راهنمای کامل و جامع مراقبتهای قبل و حین عمل جراحی در دامپزشکی
بر اساس معتبرترین منبع جراحی دامپزشکی: Fossum TW, et al. Small Animal Surgery, 5th Edition (2018). Chapter 4: Preoperative and Intraoperative Care of the Surgical Patient.
???? مقدمه: چرا مراقبتهای قبل از عمل حیاتی است؟
انتخاب و آمادهسازی بیمار جراحی نیازمند توجه به جزئیات متعددی است. هر بیمار باید معاینه فیزیکی کامل، همراه با آزمایشات مناسب دریافت کند. تاریخچه دقیق به تعیین وسعت معاینات فیزیکی و آزمایشگاهی کمک میکند. اطلاعات قبل از عمل همچنین امکان مقایسه وضعیت حیوان قبل و بعد از جراحی را فراهم میکند (به عنوان مثال، توانایی ادرار کردن قبل و بعد از جراحی ستون فقرات).
ارزیابی کلی و تثبیت بیمار جراحی در (فصل ۴ کتاب Fossum) بحث شده است. در این نوشته، همه نکات بدون کمترین خلاصهسازی و با زبانی که برای دانشجویان نیز قابل درک باشد، ارائه میشود.
???? تاریخچهگیری (History Taking)
یک تاریخچه کامل از صاحب یا مراقب حیوان، به ارزیابی روند بیماری زمینهای و شناسایی سایر ناهنجاریهایی که ممکن است بر نتیجه جراحی تأثیر بگذارند، کمک میکند. اگرچه در موارد اورژانسی، تاریخچه مختصر اغلب ضروری است، اما در نهایت همیشه باید یک تاریخچه کامل گرفته شود.
مواردی که تاریخچه باید شامل شود:
- سیگنالمنت (Signalment): نژاد، سن، جنس، وزن
- رژیم غذایی، ورزش و محیط زندگی
- مشکلات پزشکی گذشته
- درمانهای اخیر (به ویژه داروهای ضدالتهاب، ضد میکروب، و درمانهای بالقوه نفروتوکسیک یا هپاتوتوکسیک)
- هرگونه شواهدی از عفونت
قبل از پرداختن به جزئیات بیپایان، شکایت اصلی باید تعریف شود، به طور خاص:
- مشکل فعلی از چه زمانی شروع شده است؟
- مشکل در ابتدا چگونه بوده است؟
- آیا مشکل بهتر یا بدتر شده است و اگر چنین است، چگونه؟
سوالات باید به گونهای طراحی شوند که از پاسخهای مبهم جلوگیری شود و اطلاعات دقیق به دست آید. به عنوان مثال: "آخرین بار چه زمانی سگ شما واکسینه شده است؟" سوال بهتری است نسبت به "آیا سگ شما واکسیناسیون بهروز دارد؟"
موارد دیگری که باید ثبت شوند: استفراغ، اسهال، تغییر در اشتها، مواجهه با سموم یا اجسام خارجی، سرفه، عدم تحمل ورزش و سایر ناهنجاریها.
???? معاینه فیزیکی (Physical Examination)
حیوان باید به طور سیستماتیک در طول معاینه فیزیکی ارزیابی شود، که در آن تمام سیستمهای بدن بررسی میشوند. وضعیت عمومی حیوان (وضعیت بدنی، رفتار و وضعیت ذهنی) باید ثبت شود.
در صورت لزوم، حیوانات باید علاوه بر ارزیابی سیستمهای تنفسی، گوارشی، قلبی-عروقی و ادراری، معاینه عصبی و ارتوپدی نیز داشته باشند.
???? جدول ۴.۱: رتبهبندی وضعیت فیزیکی در بیماران جراحی (ASA)
| وضعیت فیزیکی | وضعیت حیوان | مثالها |
|---|---|---|
| I | سالم بدون بیماری قابل تشخیص | بیمار تحت یک عمل انتخابی (مثل اختهسازی، عقیمسازی) |
| II | سالم با بیماری موضعی یا بیماری سیستمیک خفیف | دررفتگی کشکک، تومور پوستی، شکاف کام بدون پنومونی آسپیراسیون |
| III | بیماری سیستمیک شدید | پنومونی، تب، کمآبی، سوفل قلبی، کمخونی |
| IV | بیماری سیستمیک شدید که تهدیدکننده حیات است | نارسایی قلبی، نارسایی کلیوی، نارسایی کبدی، هیپوولمی شدید، خونریزی شدید |
| V | در حال مرگ؛ انتظار نمیرود بیش از ۲۴ ساعت با یا بدون جراحی زنده بماند | شوک اندوتوکسیک، نارسایی چندعضوی، ترومای شدید |
⚠️ توجه: هر چه رتبه بالاتر، ریسک بیهوشی و جراحی بیشتر است. بیماران گروه IV و V نیاز به تثبیت پیشرفته قبل از عمل دارند.
???? آزمایشات تشخیصی (Laboratory Data)
وضعیت فیزیکی حیوان و روشی که قرار است انجام شود، گستردگی آزمایشات را تعیین میکند.
برای حیوانات جوان و سالم تحت اعمال انتخابی (مانند عقیمسازی و اختهسازی) و در حیوانات سالم با بیماری موضعی (مانند دررفتگی کشکک):
- تعیین هماتوکریت (PCV)
- پروتئین تام (TP)
- اوره خون (BUN) یا ترجیحاً کراتینین سرم
- وزن مخصوص ادرار
اگر حیوان مسنتر از ۵ تا ۷ سال باشد، حتی با وضعیت فیزیکی I یا II، یا علائم سیستمیک داشته باشد (مثلاً تنگی نفس، سوفل قلبی، کمخونی، پارگی مثانه، اتساع-ولولوس معده، شوک و خونریزی)، و/یا اگر زمان جراحی مورد انتظار بیش از ۱ تا ۲ ساعت باشد:
- شمارش کامل خون (CBC)
- پروفایل بیوشیمیایی سرم
- آزمایش ادرار
- آنالیز گازهای خون وریدی نیز میتواند برای تعیین وضعیت اسید-باز در نظر گرفته شود.
شناسایی بیماریهای مرتبط یا زمینهای بر مدیریت قبل از عمل، روش جراحی انجام شده، پیشآگهی و مراقبتهای بعد از عمل تأثیر میگذارد.
توصیههای خاص برای برخی موارد:
- حیوانات با نئوپلازی باید از نظر متاستاز ارزیابی شوند (رادیوگرافی قفسه سینه، سونوگرافی شکم و/یا آسپیراسیون گره لنفاوی).
- حیوانات با بیماری قلبی باید رادیوگرافی قفسه سینه، اکوکاردیوگرافی و/یا نوار قلب داشته باشند.
- در مناطق آندمیک، وضعیت کرم قلب بیمار باید قبل از جراحی بررسی شود.
- حیوانات ترومایی باید رادیوگرافی قفسه سینه داشته باشند تا دیافراگم، فضای پلور و ریهها از نظر کوفتگی ریوی، پنوموتوراکس، افیوژن پلور یا فتق دیافراگمی ارزیابی شوند.
???? جدول ۴.۲: ملاحظات مختصر برای برخی یافتههای پاتولوژی بالینی (بخش مهم)
| ناهنجاری آزمایشگاهی | توضیحات | تشخیصهای افتراقی اصلی |
|---|---|---|
| BUN بالا | قبل از شروع مایعدرمانی، وزن مخصوص ادرار را اندازهگیری کنید؛ غلظت کراتینین سرم را اندازه بگیرید. | آزوتمی پررنال، بیماری اولیه کلیوی، آزوتمی پسرنال |
| ALT بالا | ALT ممکن است در برخی حیوانات با بیماری شدید کبدی طبیعی باشد. | بیماری کبدی؛ بیماری شدید عضلانی نیز میتواند باعث افزایش ALT شود. |
| آلبومین پایین | ناسازگاریهای قابل توجه بین آزمایشگاهها. | بیماری کبدی، از دسترفتن از کلیهها یا دستگاه گوارش، ضایعه پوستی اگزوداتیو شدید. |
| کلسیم بالا | بهتر است کلسیم یونیزه اندازهگیری شود. | سندرم پارانئوپلاستیک، هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه، نارسایی مزمن کلیوی. |
| پتاسیم بالا | ترومبوسیتوز ممکن است به طور کاذب پتاسیم را افزایش دهد. | هیپوآدرنوکورتیسیسم، نارسایی شدید کلیوی، پارگی مثانه. |
| گلوکز پایین | جداسازی دیرهنگام گلبولهای قرمز به طور کاذب گلوکز را پایین میآورد. | بیماری کبدی، انسولینوما، هیپوآدرنوکورتیسیسم، سپتیسمی یا توکسمی. |
⚠️ برای مشاهده کامل جدول ۴.۲ به کتاب اصلی مراجعه شود. اینجا مهمترین موارد برای دانشجو ذکر شده است.
???? تعیین ریسک جراحی و پیشآگهی (Determination of Surgical Risk)
پس از تکمیل تاریخچه، معاینه فیزیکی و آزمایشات، میتوان ریسک جراحی را تخمین زد و پیشآگهی داد. جدول ۴.۳ این معیارها را به طور کامل مشخص کرده است.
???? جدول ۴.۳: معیارهای تعیین پیشآگهی جراحی
| پیشآگهی | معیارها |
|---|---|
| عالی (Excellent) | • پتانسیل عوارض حداقل است • احتمال بالایی وجود دارد که بیمار پس از جراحی به حالت طبیعی بازگردد |
| خوب (Good) | • پتانسیل عوارض وجود دارد • احتمال بالایی برای نتیجه خوب وجود دارد |
| متوسط (Fair) | • عوارض جدی ممکن است اما غیرمعمول هستند • بهبودی ممکن است طولانی شود • حیوان ممکن است به عملکرد قبل از جراحی خود بازنگردد |
| ضعیف (Poor) | • بیماری زمینهای یا روش جراحی با عوارض زیاد و/یا شدید همراه است • بهبودی انتظار میرود طولانی باشد • احتمال مرگ در حین یا بعد از عمل بالا است |
| محافظتشده (Guarded) | • نتیجه بسیار متغیر یا ناشناخته است |
???? ارتباط با صاحب بیمار (Client Communication)
ارتباط با صاحب بیمار برای اطمینان از رضایت مالک پس از جراحی بسیار مهم است. قبل از جراحی، صاحبان باید از موارد زیر مطلع شوند:
- تشخیص
- گزینههای جراحی یا غیرجراحی
- عوارض احتمالی
- مراقبتهای بعد از عمل
- پیشآگهی
- هزینه
اگرچه هزینه همیشه به دلیل عوارض پیشبینینشده قابل پیشبینی نیست، اما صاحبان باید از وضعیت حیوان و از اقداماتی که ممکن است بر برآورد هزینه اولیه تأثیر بگذارد، مطلع شوند. اگر بیماری ارثی است، عقیمسازی توصیه میشود.
???? تثبیت بیمار (Patient Stabilization)
بیماران باید تا حد امکان قبل از جراحی تثبیت شوند. گاهی اوقات تثبیت غیرممکن است و مداخله جراحی باید سریعاً انجام شود. با این حال، جایگزینی کمبود مایعات و اصلاح ناهنجاریهای اسید-باز و الکترولیت قبل از القای بیهوشی معمولاً توجیهپذیر است.
???? انواع مایعات درمانی (Fluid Therapy)
کریستالوئیدها (Crystalloids)
محلولهای حاوی الکترولیتها و غیرالکترولیتها که قادر به ورود به تمام بخشهای مایع بدن هستند.
- مزایا: جایگزینی از دسترفتههای مایع بینابینی و داخل عروقی، اختلال حداقل در انعقاد، بدون خطر واکنش آلرژیک، هزینه کم و در دسترس بودن گسترده.
- معایب: مدت زمان محدود انبساط حجم داخل عروقی در صورت استفاده به تنهایی. حجم زیاد میتواند به کاهش فشار انکوتیک کلوئید کمک کند و منجر به ادم بافتی و عواقب جدی دیگر شود.
نمونههایی از محلولهای کریستالوئید: Normosol-R، محلول لاکتات رینگر (LRS)، دکستروز ۵٪، Plasma-Lyte A، نرمال سالین (۰.۹٪).
مکمل پتاسیم (KCl): در صورت هیپوکالمی یا احتمال آن (مثلاً از استفراغ)، مکمل KCl به این مایعات اضافه میشود. برای تعیین مقدار اضافه، از مقیاس کشویی در جدول ۴.۶ استفاده کنید. پس از افزودن KCl، مخلوط کردن کامل برای جلوگیری از تزریق پتاسیم بالقوه تهدیدکننده حیات ضروری است.
کلوییدها (Colloids)
مواد با وزن مولکولی بالا (مانند پلاسما، دکسترانها و هتاستارچ) که به دلیل اندازه خود به بخش پلاسما محدود میشوند.
- موارد استفاده: حیوانات در شوک، هیپوآلبومینمی شدید (آلبومین سرم کمتر از ۱.۵ گرم در دسیلیتر).
- هشدار: کلوییدها باید با احتیاط استفاده شوند به دلیل پتانسیل عوارض جانبی (مانند آسیب حاد کلیوی).
???? جدول ۴.۵: محصولات و دوزهای مایعدرمانی (بخش مهم)
| محصول | موارد استفاده | سرعت تزریق |
|---|---|---|
| کریستالوئید ایزوتونیک | شوک، کمآبی، نگهداری | سگ: تا ۹۰ میلیلیتر/کیلوگرم (تا زمان پاسخ) گربه: تا ۶۰ میلیلیتر/کیلوگرم (تا زمان پاسخ) |
| هتاستارچ (Hetastarch) | شوک، هیپوآلبومینمی | سگ: ۱۰-۲۰ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت (شوک) گربه: ۱۰-۱۵ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت طی ۱۰-۱۵ دقیقه |
| سالین هیپرتونیک ۷٪ | شوک | ۴ میلیلیتر/کیلوگرم طی ۵ دقیقه، سپس کریستالوئید ایزوتونیک |
| خون کامل تازه | کمخونی، خونریزی، شوک | ۱۰-۲۲ میلیلیتر/کیلوگرم (به طور کلی ۲ میلیلیتر/کیلوگرم PCV را ۱٪ افزایش میدهد) |
| گلبولهای قرمز فشرده (pRBC) | کمخونی، خونریزی | ۶-۱۰ میلیلیتر/کیلوگرم (به طور کلی ۱ میلیلیتر/کیلوگرم PCV را ۱٪ افزایش میدهد) |
| پلاسمای تازه منجمد (FFP) | اختلال انعقادی، هیپوپروتئینمی | ۱۰-۲۰ میلیلیتر/کیلوگرم |
⚠️ دوزها تقریبی بوده و بر اساس پاسخ بیمار تنظیم میشوند.
???? جدول ۴.۶: مقیاس کشویی برای مکمل پتاسیم (KCl)
| پتاسیم سرم (mEq/L) | مقدار KCl برای افزودن به ۲۵۰ میلیلیتر مایع | حداکثر سرعت انفوزیون مایع |
|---|---|---|
| < ۲.۰ | ۲۰ mEq | ۶ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت |
| ۲.۱ – ۲.۵ | ۱۵ mEq | ۸ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت |
| ۲.۶ – ۳.۰ | ۱۰ mEq | ۱۲ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت |
| ۳.۱ – ۳.۵ | ۷ mEq | ۱۶ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت |
???? اکسیژندرمانی (Oxygen Therapy)
علائم بالینی هیپوکسی شامل تنگی نفس، سیانوز، تاکیکاردی، تاکی پنه، تغییرات وضعیتی، اضطراب و/یا افسردگی سیستم عصبی مرکزی است. اگر علائم بالینی، گازهای خون شریانی، پالس اکسیمتری یا بیماری بیمار نشان دهنده هیپوکسی باشد، اکسیژن مکمل باید تجویز شود.
???? جدول ۴.۴: روشهای تأمین اکسیژن مکمل
| روش تأمین اکسیژن | موارد استفاده | سرعت جریان اکسیژن | FiO₂ (درصد اکسیژن استنشاقی) |
|---|---|---|---|
| ماسک صورت | تثبیت کوتاهمدت اورژانسی | ۶-۱۰ لیتر/دقیقه | ۳۵-۵۵٪ |
| Flow-by | تثبیت کوتاهمدت اورژانسی؛ ماسک تحمل نمیشود | ۶-۸ لیتر/دقیقه | ۲۵-۴۵٪ |
| کاتتر بینی | تأمین طولانیمدت | ۵۰-۱۰۰ میلیلیتر/کیلوگرم/دقیقه | ۳۰-۵۰٪ |
| کیسه اکسیژن | تأمین طولانیمدت؛ دسترسی محدود | - | ۴۰-۵۰٪ |
| لوله نازوتراکئال | انسداد مجرای فوقانی؛ کاتتر بینی تحمل نمیشود | ۵۰ میلیلیتر/کیلوگرم/دقیقه | ۴۰-۶۰٪ |
???? تزریق خون (Blood Transfusion)
برای حیوانات کمخون: اگر PCV قبل از عمل ۲۰٪ یا کمتر باشد، معمولاً از تزریق خون سود میبرند.
محاسبه حجم خون مورد نیاز: فرمول دقیق در جعبه ۴.۱ کتاب ارائه شده است.
حجم خون مورد نیاز (میلیلیتر) = وزن گیرنده (کیلوگرم) × (PCV مطلوب - PCV گیرنده) ÷ PCV دهنده × ۷۰ (گربه) یا ۹۰ (سگ)
تخمین تقریبی: ۲.۲ میلیلیتر خون/کیلوگرم وزن بدن، PCV گیرنده را ۱٪ افزایش میدهد.
تایپ خون و کراسمچ:
- سگها: تایپ خون DEA 1.1 برای جلوگیری از واکنشهای همولیتیک حاد توصیه میشود.
- گربهها: تایپ خون (A، B، AB) قبل از هر تزریقی حیاتی است. گربههای نوع B که خون نوع A دریافت میکنند، واکنش سریع و کشندهای دارند. گربههای نوع A که خون نوع B دریافت میکنند، واکنش خفیفتری دارند.
- کراسمچ (Cross-matching): برای تشخیص آنتیبادیها در پلاسمای گیرنده یا دهنده انجام میشود.
???? روشهای تشخیصی پیشرفته در اورژانس (AFAST و TFAST)
استفاده از سونوگرافی به عنوان یک تست نقطهای (Point-of-Care) برای حیوانات با شرایط اورژانسی به طور گستردهای پذیرفته شده است.
- AFAST (Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma): یک پروتکل چهارناحیهای برای تشخیص مایع آزاد شکمی. نواحی شامل: کبدی-دیافراگمی، طحالی-کلیوی، کبدی-کلیوی، مثانه-کولون. امتیاز مایع از ۰ (بدون مایع) تا ۴ (مایع در تمام نواحی). انجام سریال هر ۲-۴ ساعت برای تشخیص مایع تأخیری.
- TFAST (Thoracic Focused Assessment with Sonography for Trauma): یک اسکن پنجنقطهای برای تشخیص مایع پلور، مایع پریکارد و پنوموتوراکس. نقاط شامل: دو طرف قفسه سینه (محل درن)، دو طرف پریکارد، نمای دیافراگمی-کبدی.
✅ چکلیست ایمنی جراحی (Surgical Safety Checklists)
در پزشکی انسان، کاهش قابل توجهی در عوارض پس از عمل و مرگ و میر با استفاده از چکلیستهای ایمنی جراحی همراه بوده است. پیادهسازی استفاده از چکلیستها برای بیمارستانهای دامپزشکی نیز توصیه میشود.
قبل از القای بیهوشی:
- [ ] تأیید هویت بیمار (تگ، تراشه، شرح حال)
- [ ] تأیید رضایتنامه
- [ ] بررسی نتایج آزمایشات (CBC، بیوشیمی، ادرار)
- [ ] تعیین وضعیت فیزیکی (ASA)
- [ ] تعیین پروتکل بیهوشی
- [ ] بررسی وضعیت ناشتایی
- [ ] وجود کاتتر وریدی
- [ ] تأیید بیمار، روش جراحی و سمت عمل توسط همه اعضای تیم
- [ ] تأیید وجود آنتیبیوتیک پروفیلاکسی (در صورت نیاز) ظرف ۶۰ دقیقه گذشته
- [ ] بررسی کامل تجهیزات و ابزار جراحی
- [ ] شمارش صحیح وسایل (گازها، سوزنها و ابزارها)
- [ ] برچسبگذاری صحیح نمونههای پاتولوژی
- [ ] برنامه مراقبتی بعد از عمل و مدیریت درد
???? جمعبندی نهایی (نکات طلایی برای دانشجو)
- تاریخچه کامل از صاحب بیمار، اولین قدم برای تشخیص درست و کاهش ریسک جراحی است.
- معاینه فیزیکی سیستماتیک و تعیین وضعیت فیزیکی (جدول ۴.۱) پایه و اساس تصمیمگیری بالینی است.
- آزمایشات تشخیصی باید بر اساس سن، وضعیت فیزیکی و نوع جراحی انتخاب شوند.
- تثبیت بیمار شامل مایعدرمانی، اکسیژندرمانی و اصلاح اختلالات الکترولیتی قبل از بیهوشی، ریسک را به شدت کاهش میدهد.
- ارتباط با صاحب و دریافت رضایتنامه کتبی، یک ضرورت قانونی و اخلاقی است.
- چکلیست ایمنی جراحی ابزاری ساده اما بسیار مؤثر برای جلوگیری از اشتباهات مرگبار است.
- Fossum TW, et al. Small Animal Surgery. 5th ed. 2018. Chapter 4.
- Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. 3rd ed. 2022.
- Boysen SR, Lisciandro GR. The use of ultrasound for dogs and cats in the emergency room: AFAST and TFAST. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2013;43(4).
- Hayes G, Benedicti L, Mathews K. Retrospective cohort study on the incidence of acute kidney injury and death following hydroxyethyl starch (HES 10% 250/0.5/5:1) administration in dogs (2007-2010). J Vet Emerg Crit Care. 2016;26:35.
