???? تب در سگ و گربه فصل ۱۶ – راهنمای کامل تشخیص و درمان
این نوشتار یک جمعبندی کامل و آموزشی از مبحث تب (Fever) در سگ و گربه بر اساس مرجع اصلی (کتاب اتینجر) است. تمام آنچه باید در مورد تعریف، پاتوژنز، مزایا و هزینهها، تشخیصهای افتراقی، الگوریتم تشخیصی گامبهگام و درمان تب بدانید، به زبانی روان و ساختاری منظم گردآوری شده است.
???? تعریف تب، هیپرترمی و FUO
???? تب (Fever / Pyrexia)
افزایش دمای بدن همراه با افزایش نقطهی تنظیم (ست پوینت) ترمورگیولیتوری در هیپوتالاموس قدامی که در نتیجهی ترشح پیروژنها (مواد تبزا) رخ میدهد.
نکته دمای تب بهندرت از ۴۱.۱ درجه سانتیگراد (۱۰۶ درجه فارنهایت) فراتر میرود.
????️ هیپرترمی (Hyperthermia)
افزایش دمای بدن بدون تغییر در نقطهی تنظیم هیپوتالاموسی. حیوان تلاش میکند خود را خنک کند (لهلهزدن، اتساع عروق، جستجوی خنکی).
علل گرمای محیط، ورزش، تشنج، داروها (اپیوئیدها، کتامین، فنوباربیتال)، مسمومیتها، استرس
❓ FUO – تب با منشأ ناشناخته (Fever of Unknown Origin)
تعریف: دمای > ۳۹.۲ درجه سانتیگراد (۱۰۲.۵ درجه فارنهایت) به مدت حداقل ۳ هفته که پس از ۳ بار مراجعه یا ۳ روز بستری با بررسیهای اولیه (CBC، بیوشیمی، آنالیز ادرار) علت آن مشخص نشده باشد.
توجه بسیاری از موارد "FUO" در نهایت تشخیص داده میشوند. پیشنهاد میشود FUO و تب در یک طیف در نظر گرفته شوند و اصطلاح FUO فقط برای مواردی که واقعاً ناشناخته میمانند، حفظ شود.
???? پاتوژنز تب – چه اتفاقی در بدن میافتد؟
⬆️ آبشار پیروژنیک
- پیروژنهای برونزا (باکتری، ویروس، سموم) ← تحریک سلولهای ایمنی
- پیروژنهای درونزا: IL-1، IL-6، TNF-α ← آزاد شدن از نوتروفیلها، مونوسیتها
- آبشار اسید آراشیدونیک ← افزایش پروستاگلاندین E₂
- افزایش نقطهی تنظیم هیپوتالاموس ← تب
⬇️ ضدپیروژنهای درونزا
- گلوکوکورتیکوئیدها
- نوروپپتیدها
- اینترلوکین-۱۰ (IL-10)
- نکته در دماهای بالا، خود پیروژنها (مانند TNF-α) به عنوان کرایوژن عمل کرده و شدت تب را محدود میکنند.
⚖️ مزایا و هزینههای تب
✅ مزایا
- بهبود بقا – بیماران تبدار شانس زندهماندن بیشتری دارند
- کوتاهتر شدن مدت بیماری – کاهش فاز علامتدار و دفع پاتوژن
- بهبود عملکرد سیستم ایمنی – افزایش تحرک نوتروفیلها، فاگوسیتوز، تکثیر لنفوسیتها
- تولید پروتئینهای شوک حرارتی و فاز حاد – پاککنندههای رادیکالهای آزاد
⚠️ تب باکتری را نمیکشد! تب یک پاسخ تکاملی برای بهبود پاسخ میزبان است، نه مستقیمکشتن پاتوژن.
❌ هزینهها
- افزایش علائم بالینی – بیحالی، بیاشتهایی، کاهش رفاه حیوان
- افزایش متابولیسم – نیاز انرژی تا ۱.۳ برابر افزایش مییابد
- کاهش میل ترکیبی هموگلوبین به اکسیژن – در حالی که بافتها به اکسیژن بیشتری نیاز دارند
تعادل مزایای تب در بیماریهای خفیفتر بیشتر است. در تبهای شدید یا طولانی، عوارض بر مزایا غلبه میکنند.
????️ اندازهگیری دما – روشها و دقت
| روش | مزایا | معایب / نکات |
|---|---|---|
| رکتال (استاندارد طلایی) | دقیقترین روش، همخوانی با دمای مرکزی بدن | دشواری در بیماران بدخلق، خطر آلودگی و آسیب، تحت تأثیر عمق و مدفوع |
| گوشی (TM – پردهی گوش) | سریع، تحمل بهتر | تنوع بیشتر بین اندازهگیریها. در سگها توصیه میشود (در صورت عدم دسترسی به رکتال) |
| زیربغل (Axillary) | تحمل خوب، با دماسنج استاندارد | کماعتبارتر از رکتال، بهویژه در حیوانات چاق یا با موی ضخیم. در گربهها توصیه میشود (با افزودن ۰.۹ درجه به درمای زیربغل احتمالا دمای رکتال بدست می آید) |
| دماسنج مادونقرمز غیرتماسی | بدون تماس، پتانسیل برای اندازهگیری از راهدور | در حال تحقیق – پتانسیل بالینی دارد |
⚠️ باور غلط لمس بینی برای تشخیص تب قابلاعتماد نیست. حساسیت: ۲۹.۴٪ ، ویژگی: ۷۹.۵٪
دمای طبیعی: سگ و گربه ۳۸.۰–۳۹.۲ درجه سانتیگراد (۱۰۰.۵–۱۰۲.۵ فارنهایت) – اما در اتاق معاینه میتواند تا ۳۹.۷ درجه نیز برسد.
هشدار دمای > ۴۱.۱ درجه سانتیگراد (۱۰۶ فارنهایت) = تهدیدکنندهی زندگی ← نیاز به خنکسازی فعال فوری (فصل ۱۳۰)
???? تشخیصهای افتراقی تب – خلاصهی جعبه ۱۶.۱
باکتریایی، ویروسی، قارچی، پروتوزوآیی
IMHA، IMPA، SRMA، SLE، واسکولیت
لنفوم، لوسمی، میلوما، تومورهای جامد
پانکراتیت، پاناستئاتیت، سلولیت نوجوانان
واکنش دارویی، واکسن، میلودیسپلازی
سندرم نوتروفیل بهدامافتاده، هیپوپرولاکتینمی
شیوع در سگ بیماری خود ایمنی (۳۳٪) > عفونی (۲۷٪) > نئوپلاستیک (۸٪)
شیوع در گربه عفونی (۳۶.۷٪) > التهابی (۱۷.۹٪) > نئوپلاستیک (۱۲.۳٪) > بیماری خود ایمنی (۵.۷٪)
???? الگوریتم تشخیصی – گربهی دارای تب (شکل ۱۶.۳A)
???? مشخصات بیمار (Signalment)
- جوان: FIP، FeLV، آبسههای ناشی از گازگرفتگی
- میانسال/مسن: نئوپلازی، FIV
- نر: بیشتر میجنگد ← FIV، آبسه
- گربههای خالص ← استعداد بیشتر به FIP
???? تاریخچه (History)
- جنگیدن؟ ← FIV، هموپلاسما، آبسه
- شکار؟ ← توکسوپلاسموز، تولارمی، پاکسویروس
- دارو؟ ← واکنش به تتراسایکلین، سولفونامید، فنوباربیتال
- تماس با گربههای دیگر؟ ← FCV، FHV، کروناویروس
- کنه/کک؟ ← بابزیا، آناپلاسما، ارلیشیا، تولارمی
???? معاینهی بالینی (Clinical Examination)
???? الگوریتم تشخیصی – سگِ دارای تب (شکل ۱۶.۳B)
???? مشخصات بیمار (Signalment)
- جوان (< ۲ سال): SRMA، IMPA، استئوپاتی متافیزیال
- مسن (> ۶ سال): نئوپلازی، اندوکاردیت
- SRMA: بیگل، بوردر کولی، کوکر اسپانیل، ویپت
- بیماری هیستوسیتی: برنز ماونتن
- نقص چسبندگی لکوسیت: ایریش ستر
- ماده عقیمنشده: پیومترا
???? تاریخچه (History)
- تروما؟ ← زخمهای عفونی
- سفر؟ ← بیماریهای قارچی، منتقله از کنه
- تماس با سگهای دیگر؟ ← عفونتهای تنفسی
- کنه؟ ← بیماری لایم، آناپلاسما، ارلیشیا، بابزیا
- پشهی خاکی؟ ← لیشمانیوز
- دارو؟ ← واکنش به سولفونامیدها، واکسن
???? معاینهی بالینی (Clinical Examination)
???? الگوریتم تشخیصی گامبهگام (شکل ۱۶.۲)
???? گام اول: افتراق تب از هیپرترمی
تب: بیحالی، بیاشتهایی، افسردگی، سفتی – دمای بهندرت > ۴۱.۱ درجه
هیپرترمی: سابقهی گرمای محیط، لهلهزدن، جستجوی خنکی – نیاز به خنکسازی فعال
✅ اگر علائمی که محل ضایعه را مشخص میکنند وجود دارد
- بررسی و درمان هدفمند
- FNA از تودهها / غدد لنفاوی
- کشت ادرار (در صورت علائم ادراری)
- بررسیهای بیشتر بر اساس یافتهها
❌ اگر علائمی که محل ضایعه را مشخص میکنند وجود ندارد
- تب حاد (<۵ روز) با علائم خفیف: پایش و انتظار
- تب مزمن (>۵ روز) یا شدید: بررسیهای کامل (CBC، بیوشیمی، آنالیز ادرار، FeLV/FIV در گربه)
- تب ادامهدار: دورهی ۵ روزه آنتیبیوتیک تجربی (آموکسیسیلین-کلاوولانات)
- عدم پاسخ: فاز ۲ و ۳ بررسیها (شکل ۱۶.۴)
???? درمان تب – چه زمانی و چگونه؟
???? اصول کلی
- درمان اختصاصی تب شواهدی بر بهبود بقا یا پیشآگهی ندارد!
- درمان ضدپیروژن باید برای تب شدید یا طولانیمدت اختصاص یابد.
- تبهای خفیف حاد بدون علت مشخص ← بهتر است درمان نشوند.
- به صاحبان آموزش دهید که تب اغلب برای حیوان مفید است و درمان ممکن است تشخیص را به تأخیر بیندازد.
???? آنتیبیوتیکها
- برای تب + علائم عفونت باکتریایی
- تب بیعلت > ۵ روز ← درمان تجربی
- انتخاب منطقی: آموکسیسیلین-کلاوولانات
- در مناطق با بیماریهای منتقله از بندپایان ← داکسیسیکلین
- هشدار فلوروکینولونها، آمینوگلیکوزیدها و سفالوسپورینهای نسل آخر خط اول نیستند.
???? NSAIDs (ضدالتهاب غیراستروئیدی)
- با مهار COX، سنتز پروستاگلاندین را کاهش میدهند
- نقطهی تنظیم را به حالت طبیعی بازمیگردانند
- اثر ضددردی نیز دارند
- عوارض اختلال کلیه/کبد، زخم گوارشی، استفراغ، دیسکرازیهای خونی
- استفادهی مکرر خطر عوارض را افزایش میدهد
???? استروئیدها (گلوکوکورتیکوئیدها)
- ضدپیروژنهای قوی
- فقط پس از تشخیص قطعی (مانند بیماری خود ایمنی)
- استفادهی بیرویه شانس تشخیص را کاهش میدهد
- در افتراق علل عفونی از بیماری خود ایمنی در گربه ← استروئید + داکسیسیکلین
- هشدار "نارسایی نسبی آدرنال" در پزشکی انسان بیاعتبار شده است و نباید توجیهی برای تجویز استروئید باشد.
???? مایعدرمانی و خنکسازی فیزیکی
???? مایعدرمانی
- تب باعث افزایش اتلاف نامحسوس آب میشود.
- مصرف آب ممکن است کاهش یابد.
- کمآبی در حیوانات تبدار شایع است.
- مایعدرمانی داخل وریدی ممکن است لازم باشد.
- توجه وضعیت هیدراتاسیون را بهدقت پایش کنید.
❄️ خنکسازی فیزیکی
- فقط در دمای > ۴۱.۱ درجه سانتیگراد (۱۰۶ فارنهایت)
- استفاده از فن، آب خنک
- بیماران چاق و آنهایی با اختلال تنفسی فوقانی بیشتر در معرض خطر هستند.
- هشدار در دماهای پایینتر، خنکسازی نیاز نیست و ممکن است مضر باشد.
???? پیشآگهی
- بیشتر موارد FUO در نهایت یا خودبهخودی برطرف میشوند یا تشخیص داده میشوند.
- در سگها: از ۲۱۷ سگ ارجاعشده، ۲۲٪ بدون تشخیص ماندند (برخی به دلیل عدم پیگیری صاحبان).
- در گربهها: از ۱۰۴ گربه ارجاعشده، ۱۵.۱٪ بدون تشخیص ماندند.
- بیشتر انسانهای مبتلا به FUO واقعی، خودبهخودی بهبود مییابند و این ممکن است در سگها نیز صدق کند.
