معاینه فیزیکی در دامپزشکی
بر اساس کتاب اتیجر – راهنمای گامبهگام برای دانشجویان و دامپزشکان
???? قبل از شروع، این اصل طلایی را به خاطر بسپارید: معاینه فیزیکی قبل از اینکه دامپزشک حتی حیوان را لمس کند آغاز میشود. نگاه کردن، بو کردن و گوش دادن به همان اندازه همیشه مهم هستند.
???? چرا معاینه فیزیکی همچنان غیرقابل جایگزینی است؟
بر اساس اتیجر، هوش مصنوعی و آزمایشگاههای پیشرفته هرگز نمیتوانند جایگزین یک معاینه فیزیکی ماهرانه شوند. دامپزشکان عالی از تصمیمات تشخیصی که فقط بر اساس دادههای آزمایشگاهی گرفته میشوند و معاینه فیزیکی را دور میزنند، اجتناب میکنند. الگوریتمها به تنهایی بدون یک تاریخچه عالی (فصل ۲) و معاینه فیزیکی، ارزش محدودی دارند.
???? قدم اول: جمعآوری اطلاعات قبل از ورود دامپزشک
معاینه فیزیکی قبل از ورود دامپزشک به اتاق معاینه شروع میشود. در صورت امکان، دما و وزن حیوان باید توسط کارکنان ثبت شود. این کار به کارکنان پرستاری فرصت میدهد تا با صاحب حیوان ارتباط برقرار کنند و نگرانیهای اصلی را شناسایی کنند.
کارکنان در این زمان چه کارهایی انجام میدهند؟
- ثبت داروهای فعلی، دوزها و عوامل پیشگیرانه (کرم قلب، انگلهای خارجی و داخلی)
- ثبت وضعیت واکسیناسیون و وضعیت عقیمسازی
- ثبت رژیم غذایی فعلی و مقدار غذای داده شده
- ارائه اطلاعات ارزشمند به صاحب حیوان (برنامههای واکسن جدید، ریزتراشه، رفتار، قوانین مالی مطب)
بحث این موضوعات به دامپزشک اجازه میدهد روی پزشکی تمرکز کند نه امور مالی. مشکلات این زمینه باید توسط پرستاران در پرونده ثبت شود.
???? قدم دوم: مشاهده حیوان و ملاقات با مراقب
فرآیند انجام معاینه فیزیکی اغلب به عنوان یک رویداد منزوی توصیف میشود که فقط بین دامپزشک و حیوان اتفاق میافتد. اما معاینه فیزیکی نوعی آیین است که به صاحب حیوان نشان میدهد دامپزشک چگونه با بیمار تعامل خواهد کرد.
???? نقل قول از کتاب: «وقتی یک بیمار با مهارت معاینه میشود، این کار در جلب اعتماد و اختیار تأثیر زیادی دارد.»
اعتماد صاحب حیوان به دامپزشک باعث میشود گفتگویی شکل بگیرد درباره یافتههای معاینه فیزیکی، نگرانیهای بهداشتی صاحب حیوان، و دیدگاههای دامپزشک و صاحب حیوان برای بررسی ناهنجاریهای معاینه.
???? قدم سوم: جلب اعتماد صاحب حیوان و حیوان
هر دامپزشکی به روش خودش به حیوان نزدیک میشود. با گذشت زمان، این کار به طبیعت دوم تبدیل میشود. توسعه مهارتهای صحیح برخورد با حیوان مهم است. صاحبان حیوانات در طول این فرآیند چیزهای زیادی را مشاهده میکنند و خیلی قبل از اینکه هر توصیهای ارائه شود، تعیین میکنند چقدر اعتماد خواهند کرد.
- سلام دوستانه و شوخی مناسب (مگر اینکه صاحب حیوان توقع کار جدی داشته باشد)
- صدا کردن حیوان با نام و لمس ملایم اولیه
- در موارد ارجاعی: اشاره به مسافت طی شده و تشکر از دامپزشک ارجاعدهنده
- اگر تأخیر وجود داشته، هنگام ورود عذرخواهی کنید و دلیل را بگویید
اهمیت شفقت: صاحبان حیوانات برای شفقت به اندازه دانش (و اغلب بیشتر از آن) ارزش قائل هستند. هر دامپزشک موفقی میتواند داستانهایی درباره پزشکان بسیار باهوشی تعریف کند که صاحبان حیوانات از آنها بدشان میآید! باهوشترین دامپزشک ممکن است هرگز فرصت نشان دادن مهارتهایش را پیدا نکند اگر نگرانی و توجه به روشی که برای صاحب حیوان معنیدار باشد ابراز نشود.
???? قدم چهارم: دکتر باید گوش دهد
یک دامپزشک ماهر میداند که هیچ بخشی از معاینه به اندازه گوش دادن دقیق به صاحب حیوان مهم نیست (فصل ۱). بنابراین، زمان کافی باید برای این تعامل در محیطی مناسب در نظر گرفته شود. اتاقهای معاینه باید راحت و دلپذیر باشند. حریم خصوصی برای صاحب حیوان ضروری است، چون موقعیت ممکن است برایشان دشوار باشد.
صاحب حیوان ممکن است تشخیصهایی را که برای دامپزشک جزئی است، کاملاً جدی و نگرانکننده درک کند. بعضی از آنها از قبل مضطرب هستند چون در ذهنشان حیوان قبلاً یک بیماری کشنده دارد!
بوهایی که نباید نادیده بگیرید: استون در حیوان دیابتی، بوی بد دهان اورمیک (مرتبط با نارسایی کلیه) یا بوی بد دهان مرتبط با بیماری مزمن کبدی حتی هنگام ورود به اتاق معاینه قابل تشخیص است.
رایانه در اتاق معاینه: چه یافتهها را روی کاغذ بنویسید چه روی رایانه، تا حد امکان تماس چشمی خود را با صاحب حیوان حفظ کنید. اگر صاحب حیوان احساس کند رایانه بر او اولویت دارد، بخش مهمی از معاینه و تاریخچه از دست میرود. تبلتها مزیت دارند چون قابل حمل هستند و میتوانید رو به صاحب حیوان از آنها استفاده کنید (شکل ۳.۵).
???? قدم پنجم: معاینه آغاز میشود
هیچ تکنیک واحدی برای فرآیند معاینه وجود ندارد. اتینجر روش خود را که در طی دههها تجربه آموخته است شرح میدهد:
- ابتدا سعی میکند با پشت دست به حیوان سلام کند
- گربهها و سگهای کوچک روی میز معاینه قرار میگیرند
- برای سگهای متوسط تا بزرگ، روی زمین زانو میزند تا در سطح چشم حیوان باشد
معاینه گربه: اغلب انجام معاینه اولیه گربه در حالی که هنوز در حامل است راحتتر است، اگر حامل از بالا یا کناره باز شود. اگرچه کامل نیست، اما از مشکل برخورد با حیوان بدخلق جلوگیری میکند. تکنیک دیگر: معاینه گربه در یک سبد پوشیده شده با پتو.
پیشدرمانی با داروهای ضداضطراب: گاباپنتین برای گربهها و بسیاری از سگها گزینه عالی است. ترازودون نیز میتواند ویزیت را کماسترستر کند. توجه: برای تجویز دارو باید رابطه دامپزشک-مشتری-بیمار وجود داشته باشد، بنابراین این را میتوان برای ویزیتهای بعدی در نظر گرفت، نه برای نوبت اولیه.
???? قدم ششم: چطور با صاحب حیوان کمحرف یا پرحرف برخورد کنیم؟
اتینجر توصیه میکند چند دقیقه به صاحبان حیوانات فرصت دهید تا خودشان را ابراز کنند، صرف نظر از مرتبط بودن، زیرا آنچه آنها میگویند احتمالاً برای نتیجه نهایی مهم است.
مدیریت صاحب حیوان کمحرف: اگر صاحب حیوان بگوید «تو دکتر هستی، تو به من بگو مشکل چیست»، از سوالات باز به سوالات بسته متمرکز تغییر روش دهید. مثلاً: «به نظر میرسد سگ شما وزن کم کرده است؛ آیا این اتفاق اخیراً رخ داده؟»
مدیریت صاحب حیوان پرحرف: اگر از موضوع اصلی دور میشوند، اول تأیید کنید که حرفشان را شنیدهاید، سپس به آرامی به مسیر اصلی برگردانید.
???? قدم هفتم: معاینه از دور (Initial Observation)
معاینه فیزیکی زمانی آغاز میشود که دامپزشک برای اولین بار بیمار را میبیند، بو میکند و میشنود. این همان «معاینه از دور» است و بسیار آموزنده است.
چه چیزهایی را بررسی کنیم؟
- وضعیت ذهنی (mentation): هوشیار، بیحال، کما
- وضعیت بدن و تقارن: عدم تقارن، آتروفی عضلانی
- الگوی تنفس: تنفس دشوار (دیسپنه)، تنفس تند (تاکیپنه)
- بوها: استون (کتوز)، بوی بد دهان (اورمیک، کبدی)
???? نکات تشخیصی مهم:
- پلانتیگراد (راه رفتن روی کف پا) در اندام عقبی → نوروپاتی
- پلانتیگراد در اندام جلویی → آسیب رباط
- ونتروفلکسیون شل گردن در گربه → هیپوکالمی یا کمبود تیامین
- آسیت (شکم بزرگ) → ممکن است صاحب حیوان فکر کند حیوان چاق شده، اما در واقع کاشکتیک است
???? قدم هشتم: معاینه سیستماتیک – سر، گردن و پوست
تست چین پوستی (Skin Tent Test)
پوست قفسه سینه یا گردن را ۳-۵ سانتیمتر بلند کرده و رها کنید. بازگشت فوری = طبیعی. تأخیر در بازگشت = دهیدراتاسیون (کم آبی). اما توجه داشته باشید: در حیوانات مسن (بیشتر از ۱۰-۱۲ سال)، تغییرات پوستی ممکن است تست را کاذب کند. در حیوانات چاق، تست ممکن است منفی کاذب بدهد.
رنگ و زمان پر شدن مویرگهای مخاط (CRT)
| رنگ مخاط | احتمالات تشخیصی |
|---|---|
| صورتی طبیعی | نرمال |
| رنگ پریده (پالور) | کمخونی، هیپوپرفیوژن (کاهش جریان خون) |
| گلی (خاکستری-صورتی) | نارسایی قلبی، پرفشاری خون ریوی |
| سیانوز (کبود) | شانت راست به چپ، بیماری تنفسی |
معاینه دهان و دندان
تفاوت استفراغ و پسزدن: استفراغ = فعال، با انقباض شکم. پسزدن = غیرفعال، بدون انقباض. این دو مشکل تشخیصهای افتراقی متفاوتی دارند.
در حیوان بدخلق، معاینه دهان را دور از صاحب حیوان یا با آرامبخشی انجام دهید.
معاینه چشم
- انوفتالموس (تو رفتگی) ← کاهش چربی دور چشم، میوزیت، کاهش وزن
- اگزوفتالموس (بیرون زدگی) ← توده مداری، آبسه ریشه دندان
- نیستاگموس و استرابیسموس ← نیاز به معاینه نورولوژیک کامل
- پاسخ نوری مردمک (PLR): مستقیم (همان چشم جمع میشود) و consensual (چشم مقابل هم جمع میشود). اگر هر دو نباشد، مشکل عصبی وجود دارد.
معاینه گوش
- تمیز کردن مجرای گوش باید ملایم باشد. فشار بیش از حد به پرده تمپان آسیب میزند و باعث کجی سر موقت و گاهی کاهش شنوایی دائمی میشود.
- در گربهها: کنه گوش و مخمر مالاسزیا شایع است.
- در سگهای با لاله گوش بلند و شل، بیماری گوش شایعتر است.
❤️ قدم نهم: معاینه قفسه سینه و قلب
لمس قلب
ضربه رأس قلب (Apical beat) به طور طبیعی در فضای بین دندهای ۵-۶ چپ، در سطح اتصال استرنوکندرال قرار دارد. انحراف از این موقعیت نشانه بزرگ شدن حفره قلبی، افیوژن پلورال یا توده است.
تریل (لرزش) پرکوردیال معادل سوفل قلبی درجه ۵-۶ (شدید) است. در سگهای با تریل، احتمال نارسایی احتقانی قلب بیشتر است، اما ۸٪ از آنها فقط بیماری خفیف (مرحله B1) دارند.
سمع قلب (روش صحیح)
- از جایی که ضربه رأس قلب لمس میشود شروع کنید
- چند ثانیه سمع کنید
- گوشی را به سمت پشتی (وسط قفسه سینه) حرکت دهید
- چند ثانیه سمع کنید
- به سمت پایین و کمی جلوتر (به سمت جمجمه) حرکت دهید
- در سمت راست و روی جناغ (در گربه و سگهای بشکهای) تکرار کنید
برای شنیدن صداهای زیربغل، اندام جلویی را به سمت جلو بکشید.
???? یافتههای مهم سمع قلب:
- S1 و S2 همیشه وجود دارند (S1 = بسته شدن میترال و تریکوسپید، S2 = بسته شدن آئورت و پولمونیک)
- سوفل سیستولیک ← نارسایی میترال، تنگی آئورت
- گالوپ (S3, S4) ← بیماری ساختاری قلب (نارسایی احتقانی)
سمع ریه
- برای سمع مناسب: دهان سگ را ببندید (جلوگیری از له له زدن). برای قطع purr گربه، او را نزدیک آب روان ببرید (نرخ موفقیت ۸۱٪).
- کراکل (crackles) ← ادم ریوی (دیسپنه شدید) یا فیبروز ریوی (دیسپنه خفیف)
- ویز و رونکی ← بیماری راههای هوایی (برونشیت)
- مناطقی که صداهای تنفسی ندارند ← افیوژن پلورال، پنوموتوراکس، ضایعه تودهای
???? قدم دهم: معاینه شکم
چهار علت بزرگ شدن شکم
- مایع آزاد (آسیت، خون، ادرار)
- چربی (چاقی ساده)
- شلی عضلات (افتادگی دیواره شکم)
- بزرگ شدن اندامها (هپاتومگالی، اسپلنومگالی، تومور)
لمس عمقی شکم
- از بالوتمان (ballottement) برای تشخیص مایع استفاده کنید
- بازیابی کلیه چپ آسانتر از راست است (قطب دمی کلیه راست ممکن است قابل لمس نباشد)
- طحال تاشده یک شبیهساز شایع برای توده شکمی در سگها است
- برای تشخیص درد واقعی، فشار ملایم و ثابت و حرکات آرام انگشتان را به کار ببرید (حیوان مضطرب ممکن است در لمس مقاومت کند)
???? قدم یازدهم: لمس رکتال (در سگهای متوسط و بزرگ)
لمس رکتال جزء ضروری معاینه فیزیکی در سگهای متوسط و بزرگ است.
- پروستات طبیعی: متقارن، دو لوب، غیردردناک، بافت لاستیکی
- هرنی پرینه: بلافاصله پس از ورود انگشت، آن را به پهلو منحرف کنید. اگر خیلی عمق بروید، ضایعه را از دست میدهید
- کیسههای مقعدی: در موقعیت ساعت ۴ و ۸ لمس میشوند. در حیوانات کوچک، از خارج مقعد خالی کنید، نه از راه رکتال
???? قدم دوازدهم: معاینه ارتوپدی و اندامها
- حرکت حیوان را در راه رفتن (walk) و یورتمه (trot) مشاهده کنید. در گربههای ترسو → از صاحب حیوان بخواهید از خانه ویدیو بگیرد.
- علامت کشوی جمجمه ← پارگی رباط صلیبی قدامی
- کلیک منیسک ← پارگی منیسک
- حتماً پدها و نواحی بین انگشتی را معاینه کنید. ناخنهای بلند حلقهزده یکی از علل شایع و نادیده گرفته شده لنگش است.
???? قدم سیزدهم: تکمیل معاینه و ثبت پرونده (SOAP)
طبق اتیجر، هیچ معاینهای بدون ثبت اصولی کامل نیست. روش سنتی SOAP:
- S (Subjective) – گزارش صاحب حیوان (آنچه میگوید)
- O (Objective) – یافتههای عینی معاینه (آنچه شما میبینید، میشنوید، لمس میکنید)
- A (Assessment) – تشخیصهای افتراقی و ارزیابی بالینی
- P (Plan) – گام بعدی (درمان، آزمایش، ارجاع)
- اگر پیشآگهی ضعیف یا guarded است، حتماً با صاحب حیوان بحث کنید و در پرونده بنویسید که این کار انجام شده است.
- برآورد هزینه و پاسخ صاحب حیوان را در پرونده ثبت کنید.
- پرونده را تاریخ و زمان مهر کنید.
- صاحبانی که اخبار بد را نمیشنوند یا بعداً تصویری خوشبینانه به یاد میآورند، شگفتزده میشوند وقتی ببینند دامپزشک بحث را در پرونده نوشته است.
???? جمعبندی: معاینه فیزیکی در یک نگاه
✅ مراحل کلیدی معاینه فیزیکی:
- جمعآوری اطلاعات قبل از ورود دامپزشک (دما، وزن، داروها، واکسن)
- جلب اعتماد صاحب حیوان و حیوان (سلام، شوخی، گوش دادن)
- معاینه از دور (مشاهده وضعیت ذهنی، تنفس، بوها)
- معاینه سر، گردن و پوست (تست چین پوستی، رنگ مخاط، چشم، گوش، دهان)
- معاینه قفسه سینه (لمس و سمع قلب و ریه)
- معاینه شکم (بالوتمان، لمس عمقی، کلیهها، طحال، کبد)
- لمس رکتال (پروستات، هرنی پرینه، کیسههای مقعدی) – در سگهای بزرگ
- معاینه ارتوپدی (مشاهده راه رفتن، مفاصل، پنجهها)
- تکمیل پرونده به روش SOAP
منبع: فصل سوم کتاب اتیجر (Ettinger, 2020) – ترجمه و تحلیل تخصصی برای دامپزشکان و دانشجویان دامپزشکی
