اتساع و چرخش معده (Gastric Dilation and Volvulus - GDV) یک اورژانس جراحی شایع در دامپزشکی است که عمدتاً نژادهای بزرگ و غول‌پیکر را درگیر می‌کند. این بیماری با نرخ مرگ‌ومیر 20 تا 45 درصد حتی در موارد درمان‌شده، نیازمند تشخیص سریع و مداخله فوری است. این مقاله به بررسی اتیولوژی، پاتوفیزیولوژی، تشخیص، درمان و پیشگیری GDV با تمرکز بر جنبه‌های کلینیکی و جراحی برای دامپزشکان می‌پردازد.
تعریف و پاتوفیزیولوژی GDV
GDV شامل اتساع معده با گاز یا مایع (نفخ) و چرخش معده حول محور مزانتریک (ولولوس) است. اتیولوژی دقیق GDV چندعاملی و پیچیده است، اما فرضیه غالب این است که چرخش معده ابتدا رخ می‌دهد و سپس اتساع ایجاد می‌شود. چرخش معده (90 تا 360 درجه در جهت ساعت‌گرد) باعث جابه‌جایی پیلوروس به سمت چپ خط میانی و به دام افتادن دوازدهه بین مری و معده می‌شود. این وضعیت می‌تواند طحال را نیز درگیر کرده و به جابه‌جایی آن از چپ کادودورسال به راست کرنیودورسال منجر شود.
چرخش >180 درجه باعث انسداد مری دیستال شده و گاز را در معده به دام می‌اندازد. افزایش فشار داخل معده جریان خون وریدی را مختل کرده و منجر به موارد زیر می‌شود:
هیپرتنسیون پورتال و ایسکمی دستگاه گوارش
هیپوولمی و شوک هیپوولمیک
کاهش بازگشت وریدی به دلیل فشردگی ورید کاوا و پورتال
عوارض سیستمیک مانند اندوتوکسمی، هیپوکسمی، اسیدوز متابولیک و DIC
اپیدمیولوژی
عوامل خطر:
ژنتیک: قفسه سینه عمیق و باریک، خویشاوند درجه اول با سابقه GDV
نژادها: گریت دین، ژرمن شپرد، ستتر ایرلندی، سنت برنارد، وایمارانر، پودل استاندارد، باست هاند
سن: افزایش سن خطر را افزایش می‌دهد
عوامل دیگر: تغذیه تک‌وعده‌ای، مصرف سریع غذا، غذای خشک، استرس، جراحی قبلی طحال، شلی رباط‌های معده
یافته‌های بالینی
علائم بالینی GDV شامل موارد زیر است:
استفراغ غیرمولد و هایپرسالیواسیون
اتساع حاد یا پیش‌رونده شکم، همراه با تمپانی در لمس
بی‌قراری، افسردگی یا ری‌کامبنسی
علائم شوک: نبض ضعیف، تاکی‌کاردی، CRT طولانی، غشاهای مخاطی رنگ‌پریده، دیس‌پنه
آریتمی قلبی: ضربان نامنظم یا کمبود نبض
دیسترس تنفسی به دلیل فشردگی دیافراگم توسط معده متورم
تشخیص
تشخیص اولیه بر اساس سیگنالمنت، سابقه و یافته‌های بالینی است. ابزارهای تشخیصی عبارت‌اند از:
رادیوگرافی: تصاویر راست-جانبی و دورسوونترال ترجیح داده می‌شود (ونترودورسال به دلیل خطر آسپیراسیون اجتناب شود). نشانه‌های کلاسیک شامل:
علامت "دو حباب" (double bubble) یا "C معکوس"
جابه‌جایی پیلوروس به سمت دورسال و کرنیال
بزرگی یا جابه‌جایی طحال
گاز در دیواره معده (نشانه نکروز) یا گاز آزاد در شکم (نشانه پارگی معده)
آزمایش خون:
هیپرلاکتاتمی (>6 mmol/L): نشان‌دهنده نکروز معده و نیاز به رزکسیون
آزوتمی پره‌رانال به دلیل هیپوتانسیون
افزایش CK، ALT، AST و پتاسیم به دلیل آسیب بافتی
مانیتورینگ: ECG مداوم و اندازه‌گیری فشارخون برای شناسایی آریتمی و شوک
نکته کلیدی
هیپرلاکتاتمی (>6 mmol/L) پیش‌آگهی ضعیف و احتمال نیاز به رزکسیون معده را نشان می‌دهد.
درمان
درمان GDV شامل تثبیت اولیه و جراحی اصلاحی است.
1. تثبیت اولیه
مایعات درمانی: تزریق کریستالوئید با نرخ شوک (90 میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت) از طریق کاتترهای وریدی بزرگ (16-18G) در وریدهای کرنیال (جوگولار یا سفالیک). از وریدهای اندام خلفی به دلیل کاهش بازگشت وریدی اجتناب شود.
کلوئیدها: هتاستارچ (10-20 میلی‌لیتر/کیلوگرم) یا سالین هیپرتونیک 7% (5 میلی‌لیتر/کیلوگرم طی 15 دقیقه) با احتیاط (نظارت بر عملکرد کلیوی و انعقادی تا 90 روز).
اکسیژن‌درمانی: اکسیژن فلوی‌بای برای بهبود اکسیژن‌رسانی.
آنتی‌بیوتیک‌ها: آمپی‌سیلین (25-50 میلی‌گرم/کیلوگرم، وریدی، هر 6-8 ساعت) برای پیشگیری از اندوتوکسمی.
کاهش فشار معده:
لوله اوروگاستریک: پس از سدیشن با فنتانیل (2-5 میکروگرم/کیلوگرم، وریدی) یا هیدرومورفین (0.1-0.2 میلی‌گرم/کیلوگرم، وریدی). لوله تا آخرین دنده اندازه‌گیری شده و با احتیاط وارد می‌شود. لاواژ معده با آب گرم توصیه می‌شود.
گاستروسنتز پوستی: با سوزن یا کاتتر بزرگ در ناحیه تمپانیک (راست یا چپ پاراکوستال) انجام می‌شود.
2. جراحی
رویکرد جراحی: خط میانی کرنیوونترال.
کاهش فشار معده: قبل از اصلاح چرخش، با لوله اوروگاستریک یا گاستروسنتز حین عمل.
اصلاح چرخش: بازگرداندن معده به موقعیت طبیعی.
ارزیابی: بررسی معده و طحال برای ایسکمی یا ترومبوز. رزکسیون در صورت نکروز معده یا اسپلنکتومی در صورت آسیب طحال.
گاستروپکسی: برای پیشگیری از عود، تکنیک‌های ساده اینسیژنال یا کمربندی رایج‌اند. سایر روش‌ها شامل گاستروپکسی سیرکوم‌کوستال یا توب گاستروتومی است.
مانیتورینگ حین و پس از جراحی: ECG مداوم، فشارخون، PCV، الکترولیت‌ها و لاکتات.
مدیریت پس از جراحی
مایعات وریدی و آنالژزی
داروهای ضدتهوع: متوکلوپرامید (0.2-0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم، زیرجلدی یا 1-2 میلی‌گرم/کیلوگرم CRI وریدی) یا ماروپیتانت (1 میلی‌گرم/کیلوگرم، زیرجلدی، روزانه).
آریتمی‌های قلبی: درمان در صورت تاکی‌کاردی مداوم (>140 bpm)، هیپوتانسیون (<90 mmHg)، یا الگوی R-on-T. لیدوکائین (2-4 میلی‌گرم/کیلوگرم، وریدی آهسته) یا پروکاینامید (تا 15 میلی‌گرم/کیلوگرم طی 10-15 دقیقه) استفاده می‌شود.
محدودیت غذایی: 12-48 ساعت پس از جراحی.
عوارض و پیش‌آگهی
نرخ مرگ‌ومیر کلی 25-30% است. عوامل خطر مرگ کوتاه‌مدت:
علائم بالینی >6 ساعت قبل از مراجعه
اسپلنکتومی یا رزکسیون معده
هیپوتانسیون، پریتونیت، سپسیس یا DIC
لاکتات خون بالا (پیش‌آگهی ضعیف)
پیشگیری
گاستروپکسی پیشگیرانه: در نژادهای پرخطر، به‌ویژه هنگام عقیم‌سازی (لاپاراسکوپیک یا باز).
مدیریت تغذیه: وعده‌های کوچک و متعدد، اجتناب از غذای خشک تنها، کاهش استرس حین غذا.
اجتناب از پرورش: در سگ‌هایی با خویشاوندان مبتلا به GDV.
توجه: گاستروپکسی از ولولوس جلوگیری می‌کند، اما اتساع معده همچنان ممکن است رخ دهد.
نکات کلیدی
GDV یک اورژانس جراحی با مرگ‌ومیر بالا (20-45%) است.
تثبیت اولیه با مایعات شوک و کاهش فشار معده حیاتی است.
جراحی اصلاحی (گاستروپکسی) برای پیشگیری از عود ضروری است.
هیپرلاکتاتمی (>6 mmol/L) نشان‌دهنده نکروز معده و پیش‌آگهی ضعیف است.
منابع
برای اطلاعات بیشتر، به MSD Veterinary Manual مراجعه کنید.
